医保面临新一轮大改，这一革新涉及3.29亿在职职工。8月26日，《关于建设健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》宣布。

新一轮医改中，什么样的群体会受益？划入小我私家账户的钱会发生什么变化？哪些新的病种和药品可以被纳入医保规模？将小我私家账户扩至配偶、怙恃和子女用度，详细操作上如何限制？医保的城乡差异是哪些？药店和企业会受到怎样的影响？……医保革新事关普通民众切身利益，但人们也在期盼新一轮医保革新方案能够早日出台，并付诸实施。本刊记者为此走访观察，探寻新一轮医保革新的变化。小我私家账户的钱何去何从医保革新引起热议，支持与阻挡的声音同时并存。

争议的最大焦点是：小我私家账户计入措施怎么变？职工医疗保险费分两个部门：统筹账户和小我私家账户，小我私家缴纳的2%划入小我私家账户，革新前单元缴纳部门的30%入小我私家账户，70%入统筹账户。凭据革新方案，以后小我私家缴纳的部门划入小我私家账户稳定，而单元缴费将全部纳入统筹基金，原来划入小我私家账户的30%取消。

浙江宁波住民严叔和在征求意见中表现，低收入人群每个月医保没缴几多钱，革新使门诊能报的项目和比例又增加了，应该是好事；高收入群体纷歧样，小我私家账户的钱原来许多，以后小我私家账户少了一泰半的钱。以中等收入群体为例，假设某人一个月人为是1万元，原本每个月医保小我私家账户会存入380元。革新后，小我私家账户每个月存入200元，另外180元将会被纳入统筹基金。中国社会保障学会副会长兼医保分会会长、中山大学社会保障中心主任申曙光认为，外貌上看，小我私家账户的钱少了，但所谓“利益”不能从小我私家账户的资金几多来看，职工到场医保的目的不是为了小我私家账户上的资金积累，而是要更好地应对疾病带来的经济风险。

以前小我私家账户提现，资金积累反而可能成为一种浪费。革新后小我私家账户缩小了，但统筹基金变大了，因此对小我私家利益保障并没有变小。中国保险协会常务理事、中国人民大学教授仇雨临表现，弱化小我私家账户，同时建设了门诊统筹，从久远看，职工的保障从住院统筹到门诊统筹，实际上是扩大了利益。

医疗保险和养老保险有着本质的差别，是共济相助，而不是多缴多得。所以，革新后小我私家账户的淘汰出发点是保障参保人利益。“没有人永远年轻，相对来说是公正的。

”广州市民袁力强在征求意见中认为，许多人提到英国的免费医疗，其背后实际是高额的税率，年轻人在替暮年人的康健支出。看懂小我私家账户的现状起初将小我私家账户纳入医保制度，是22年前特定时代的产物。20世纪80年月中后期，劳保医疗和公费医疗资金逐渐入不抵出。

“大锅饭”式的免费医保制度需要厘革。现行的城镇职工医疗保险制度建设于1998年，基本医疗保险费由用人单元和职工双方配合肩负。近年来，职工医保小我私家账户结余比例较高的问题逐渐浮出水面，2019年小我私家账户资金累计结存到达8426亿元。医保制度对于参保人门诊保障欠缺、共济保障功效不具备的毛病逐渐显现，也成为新一轮医保革新面临的问题。

“小我私家账户实际上是医保制度革新历程中对社会配景和政策目的举行折中的产物。”仇雨临认为小我私家账户调整存在三个原因。

首先，小我私家账户的设计是历史时期的产物，当下不能发挥相助共济的医保功效，反而会助推医疗资源的浪费。其次，从医保制度完整性看，除了住院保障外，门诊也应获得保障。

第三，小我私家账户基金浪费严重，羁系成本高。当下部门地域小我私家账户存在购置非医疗产物或将医疗保险卡外借的问题，难以发现和羁系。山东省青岛市较早实验小我私家账户制度革新，从2004年开始，小我私家账户占征缴总量的53%，泛起小我私家账户与统筹基金的倒挂现象。

“这样一来，支付医疗用度的统筹基金泛起亏空，而小我私家账户却大量沉淀，医疗难以保障。”山东省青岛市医疗保障局待遇保障到处长纪恩卿表现，从2005年起，青岛市开始对小我私家账户举行多次调整，到2012年用人单元缴纳留存小我私家账户的最高不足1%，因此，青岛市每年可增统筹基金到达3个亿。纪恩卿先容，参保人选择一家定点社区医院参保，之后在社区医院的医疗服务用度可以报销60%，现在对参保职工的门诊和住院用度都获得保障。

在申曙光看来，总体上职工医保统筹基金是够的，但部门地域由于老龄化水平高，加上经济生长水平低，已经泛起收不抵支的情况。因此，医保革新的一个偏向就是提升医保的共济保障能力。

他指出，革新后，从两方面提高了医保共济能力：一是增强了门诊的保障，小我私家门诊医疗用度肩负减轻；二是拓宽了小我私家账户的用途，除本人外，还可用于支付配偶、怙恃和子女的门诊用度，并探索用于配偶、怙恃、子女到场城乡住民医保等小我私家缴费。虽然医保卡里的钱外貌看变少了，但报销规模更广了。

门诊共济保障力度加大 “怙恃一直住在农村，能给他们使用医保卡上的钱吗？”重庆市民金丽昆的问题，代表了许多人对此次医改的期望。金丽昆的母亲孙阿姨73岁，在乡下辛苦了一辈子，最近孝顺的儿子接她到大都会里安享晚年，孙阿姨身体一直很好，帮着儿子买菜、做饭、带孩子。

2018年11月因突发脑梗被送到了急诊，孙阿姨是重庆市临江镇户口，到场的医保是新农合，然而长达两个月的住院用度，只能自己负担，儿子却帮不上忙。此次医保革新扩大了就诊规模，职工医保小我私家账户“全家可用”，打破了22年来参保人小我私家账户只能自己使用的旧规。

那么，像孙阿姨这样是新农合医保，而儿子是都会职工基本医疗保险，轨道差别是否可以共济呢？申曙光肯定地告诉记者，可以共济。职工医保和住民医保虽然制度差别，但小我私家账户的共济规模仅限于家庭，因此不存在公正性的问题，他表现，“两险合一”自己应该成为以后医保革新的生长偏向，小我私家账户的共济制度可以说是“两险合一”的一项探索。如果医保卡给母亲使用，其间金丽昆生病该怎么办呢？仇雨临解释道：如果小我私家生病、医保卡用度不足的话，主要还是依靠社会统筹基金，特别是重特大疾病，因为小我私家账户的资金规模还是比力有限的。

以2017年数据为例，2017年职工医保个账平均累计结余2028元，而同年人均住院用度8890.7元。单元缴费划入小我私家账户的部门，革新后纳入统筹基金，这和小我私家的医疗保障有什么关系呢？谜底是：用作门诊共济，带来最直观的利益就是普通门诊的保障力度提高了。此次革新首次建设了门诊共济保障机制，报销比例从50%起步，而且首次把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付规模。

“这是一项新增的医保待遇。”申曙光说，从高血压、糖尿病等群众肩负较重的门诊慢性病入手，是适应当前病谱变化和老黎民医保需求的举措。此外，允许各地探索逐步扩大门诊慢特病病种规模、对部门特殊治疗可参照住院待遇举行治理、探索由病种保障向用度保障过渡，意味着门诊统筹主要是以降低病人的总体肩负为目的。对50%的报销比例，他指出，这是一个较低的基础。

思量到制度的稳定性和基金的可连续性，体现的是循序渐进、逐步推进的思路。记者观察发现，门诊保障革新中，多数地域已将一些大病、慢性疾病的治疗以及日间手术等纳入统筹支付规模。北京、上海、广州、浙江等地先后开展了小我私家账户制度革新与门诊用度统筹的探索，提高了参保人的门诊待遇水平与医保资金的使用效率。医保定点药店的压力记者相识到，国家医保局公布的《2018年度药品羁系统计年报》显示，全国有零售药店48.9万家，其中医保定点药店约占70%，到达34.1万家。

职工医保小我私家账户在药店支出2029亿元，占了整个药店销售额的近半，药店对医保的依赖性不用多说。对零售药店而言，此次革新带来的最大的打击是，职工医保个账资金池缩小，个账年进账淘汰一半左右，药店的谋划面临着挑战。9月4日，深圳市龙岗区一家药店上了“黑名单”，医保卡竟成“购物卡”。医保部门观察发现药店通过“以药换药”“以药换物”等违法行为，向个体参保人出售卵白粉等保健品和日用品，存在记账药品与实际购置药品不符的行为。

“药店比书店多，甚至比超市还多，很是不正常。”四川成都市民聂睿说，通过医保门诊革新，药店该好好改改了。申曙光认为，从大康健的观点来看，药店要甩掉医保依赖症，必须扩宽品类规模，全面结构“治已病+治未病”领域品类，尤其注重在治未病方面发挥作用。

此次革新将促进门诊小病早发现、早治疗，降低大病重病的发生率和住院率，有利于分级诊疗，也切合当前以“治疗为主”转变为“以预防为主”的康健中国建设的基本理念。仇雨临认为，这次医改对零售药店利弊共存：一方面，医保定点药店的需求端可能受到一定影响；另一方面，随着门诊纳入统筹历程，药店纳入统筹的预期增强，同时互联网、异地医保结算等革新预期对零售药店都将带来利好。业内人士认为，个账革新路径已经确定，药店要么争取进入统筹，做强以处方药为主的专业药房；要么挣脱医保依赖症，升级为大康健药房；或双跨或专攻其一，都应尽早在新医改中找到自己的定位与价值。

总之，此次革新是对医保筹资和待遇的一次结构性优化，通过总量的结构调整，提升医保基金的使用效率，从而提升人民的获得感。（本刊记者 屈一平 《人民周刊》2020年第17期）。

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